明医改十四年全国推广图景
党的十八大以来，深化医药卫生体制改革被纳入全面深化改革的总体布局。作为全国医改标杆，三明医改经验得到中央高度认可，2019年、2021年国务院医改领导小组先后印发文件，要求进一步推广三明经验。2024年至今，国家卫健委围绕“学习推广三明医改经验”累计召开14场新闻发布会。党的二十届四中全会对深化医改作出新部署，在2026年3月十四届全国人大四次会议记者会上，国家卫健委主任雷海潮再次强调“学三明、抓医改”的工作方向。在此背景下，各地也陆续出台配套文件，但在实际的政策落地过程中，实施成效呈现出明显差异。本文将从三明医改的演进逻辑入手，系统梳理其制度脉络，进而分析地方响应的时间与空间分布特征，考察推广过程中的制约因素与典型模式，并提出相关思考。
三明医改可分为三个阶段，分别解决不同问题，形成环环相扣的逻辑链条。
第一阶段是“治混乱、堵浪费”的启动期（2012年2月至2013年2月）。彼时三明市医疗卫生体系面临严峻的结构性问题：22家公立医院收入年均增长17.3%，远超居民收入增速；职工医保统筹基金累计亏损2.08亿元，财政兜底濒临失效。这场“逼出来”的改革，以党政“一把手”挂帅成立医改领导小组为起点，从体制层面确立了政府承担办医责任的主导地位；在此基础上由纪委牵头从严治理商业贿赂，建立企业黑名单制度，实施重点药品监控与次均费用管控。这一阶段通过行政力量遏制药品滥用等过度医疗行为，改革当年即成功扭转了医保基金穿底风险，并实现基金结余2200万元。
第二阶段是“建章程、立制度”的规范期（2013年2月至2016年8月）。这一阶段的核心特征是“三医联动”系统推进。医药方面，全面推行药品零差率销售与联合限价采购，实施“两票制”压缩流通环节；医保方面，实现城镇职工、居民、新农合“三保合一”，推行DRG付费改革，建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制；医疗方面，率先实施全员目标年薪制与院长年薪制，同步调整医疗服务价格，提升体现技术劳务价值的项目收费。年薪制将医务人员收入与医疗服务质量和健康结果挂钩，标志着以健康为导向的激励约束机制开始形成。由此，药品耗材降价腾出的空间被及时转化为医疗服务价格调整和医务人员薪酬改革的资金来源，初步实现了“腾笼换鸟”的制度设计，公立医院良性运行的制度框架得以建立。
第三阶段是“看好病、大健康”的提升期（2016年8月至今）。这一阶段的改革重心从“治病为中心”转向“健康为中心”。全市组建12个紧密型县域医共体，实现县、乡、村三级医疗机构人、财、物统一管理；创新“C-DRG+健康绩效”复合支付模式，将医保基金与居民健康指标挂钩；实施“全民健康四级共保”和“六大工程”，推动医防协同融合。这一系列制度设计的核心在于建立以健康为导向的绩效评价体系——通过紧密型医共体实现县域医疗资源的整合与下沉，通过总额预付、按人头打包支付等医保支付方式改革，将医保结余与健康结果深度绑定，使医院从“管治病”转向“管健康”。
三明医改的核心逻辑，始终围绕“三个回归”展开：药品回归治病功能，医生回归看病角色，公立医院回归公益性质。第一阶段以行政手段打破旧利益链，为“三个回归”清扫障碍；第二阶段通过“三医联动”和“腾笼换鸟”，将药品降价腾出的空间转化为医疗服务价格调整和薪酬改革的资金来源，建立起支撑“三个回归”的制度框架；第三阶段以健康为导向的绩效评价体系，通过紧密型医共体和总额预付等制度设计，将“三个回归”理念转化为医院运行的日常逻辑。纵观三明医改的演进过程，其核心脉络清晰可见：从打破以盈利为中心的旧模式，到确立以治病为中心的运行规范，最终迈向以健康为中心的卫生健康治理新阶段。
中央层面的政策传导扩散
中央层面的政策文件发布呈现出明显的阶段性特征。2019年11月，国务院深化医改领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（国医改发〔2019〕2 号），进一步明确了推广的具体要求。2021年10月8日，国务院深化医改领导小组发布《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》（国医改发〔2021〕2 号），明确提出多条改革措施。
通过对2016—2025年全国419份政策文献的分析，地方发文高峰出现在2022年，体现出对中央政策文件（国医改发〔2021〕2号）的响应与支持。政策扩散强度最高的前列省（区）为福建（51件）、广西（28件）、云南（25件）、广东（24件）、四川（23件）、甘肃（22件）。这表明，地理位置临近福建的省份，以及经济基础一般、医保基金承压的西部/中西部省（区），更早、更积极地学习三明经验。
考察培训地域辐射扩散
笔者所在的北京大学公共政策研究中心2026年3月通过分析2013—2024年各省（区、市）前往三明市的考察培训数据（详见附图，数据来源于三明市卫健委），探究三明医改经验的扩散特征。结果显示，考察呈现 “两波高峰、东密西疏、南多北少” 格局：2016—2019年、2021—2023 年为考察高峰，2020年因疫情回落；福建以307次累计考察遥遥领先，江西、山东等省份超100次，华东、华中地区考察频次显著高于西部、东北地区。整体体现了政策扩散的地理与经济梯度特征。
2013—2024年各省（区、市）前往三明调研累计数量图
2013—2024年各省（区、市）前往三明调研数量热力图
结合实地调研与专家访谈，我们发现三明医改经验在地方推广过程中存在诸多制约因素，主要体现在三个方面。
一是三明医改理念理解的偏差与执行的碎片化。三明医改制度设计的本质是对公立医院现有存量的改革，通过药品医械及耗材集采挤压“虚高价格”，依托腾笼换鸟机制提升医疗服务价值产出，借助医院薪酬制度改革在存量基础上提高医生阳光收入，最终通过内部正向循环体系，提升患者整体健康水平，减轻患者医疗负担。许多地方将推广三明经验简单等同于打包支付、降低药品耗材价格，缺乏对改革系统性和整体性的深刻认识，存在认知偏差与误区。
二是部门协调机制有待健全完善。三明医改的成功，关键在于打破了“九龙治水”的管理格局，由地方党委政府牵头统筹医改工作，整合多部门资源与优势，突破部门协同壁垒，实现资源配置最优解。但多数地方尚未建立起这样高效的统筹协调机制，难以形成改革合力，成为推广中的重要体制障碍。
三是人才资源配置存在结构性矛盾。医疗资源下沉的核心并非简单的设备投入，而是基层医疗人才的合理配置，破解医务人员的“事业恐慌”心理。三明本地改革后医生阳光收入显著提升，医生数量未因改革出现明显调动。但多数地方未结合当地社会平均工资合理规划医生薪酬，难以稳定基层医疗人才队伍，也未充分认可医疗服务价值，制约了改革的推进。 在三明医改经验的全国推广进程中，各地市在坚持“三医联动”核心治理框架的基础上，立足自身人口结构、经济基础及资源禀赋，也形成了各具特色的本土化路径。归纳而言，可分为以下四种典型模式。
一是数智赋能型。该模式通过信息技术整合碎片化资源，破解医疗服务供给的地理与空间限制。江苏盐城（东台）依托“数字健康驾驶舱”集成十大推动中心，利用AI审方与无人机配送，使村卫生室具备接近三级医院的服务能力。海南海口侧重于数智赋能医防融合，应用AI辅助诊断系统使糖尿病并发症筛查效率提升3倍。浙江湖州构建“线上派单+线下履约”的智慧健康管理体系，通过“心电一张网”等数智化手段实现基层检查与上级诊断无缝衔接，基层就诊率稳定在70%以上。
二是融合拓展型。此类模式将改革重心从单纯的“治病”转向全过程的“管健康”，通过跨部门协同构建大健康格局。广东顺德以构建紧密型健康共同体为枢纽，创新“五融合”机制，将健康服务延伸至学校、企业、养老机构等全场景，并设立涵盖全生命周期的“大健康”绩效评价体系。新疆昌吉借助对口援疆优势，推动疾控、妇幼机构深度融入医共体，组建534个家庭医生团队，针对区域疾病谱进行精准干预，多项核心健康指标提前达到“健康中国2030”目标。
三是托底保障型。针对财政压力大、人才流失及基础薄弱的地区，该模式侧重于通过行政与财政手段重塑公益性运行机制。陕西汉中强化政府投入责任，建立公立医院债务“红黄蓝”预警机制，坚决遏制无序扩张，并将乡镇卫生院全部纳入财政全额供养。黑龙江齐齐哈尔聚焦老工业城市痛点，由财政负担离退休人员费用，并设立事业编制“周转池”增强人才“磁吸效应”。青海玉树立足高原藏区实际，通过大幅提升财政拨款占比（达64.43%）及推广藏医药特色服务，筑牢边远地区健康网底。
四是精细治理型。此类模式侧重于通过医保支付杠杆和薪酬结构调整，引导公立医院从规模扩张转向提质增效。江西鹰潭组建市采购联盟精简药耗品规，将节约空间通过动态调价转化为体现劳务价值的医疗服务收入，公立医院管理费用占比较改革前下降30%以上。广东广州通过设立编制周转池和深化DIP支付方式改革，推动医疗集团从“被动买单”转向“主动管理”，显著降低群众就医负担。湖南株洲通过财政专项引导，支持公立医院围绕本地多发病和外转率高的病种发展重点专科，市域内住院量占比稳步提升至86.66%。
四种模式路径各异，但均指向三明医改“以健康为中心”的核心逻辑，为各地因地制宜推进改革提供了可资借鉴的实践样本。
三明医改历时十四年的演进，始终围绕“以健康为中心”这一核心逻辑展开：从打破以盈利为中心的旧模式，到确立以治病为中心的运行规范，最终迈向以健康为中心的卫生健康治理新阶段。从全国推广进程看，政策响应呈现明显的地域梯度与时间滞后，各地在落地过程中的进展也不尽相同。推广三明医改经验的要义，正在于因地制宜——不是复制具体做法，而是准确把握其“以健康为中心”的改革逻辑，深入分析自身的人口结构、疾病谱系、医疗资源配置等基础条件，找准改革的切入点，将三明经验的核心制度安排转化为契合本地的实践路径，让“以健康为中心”从理念真正走向现实。
来源：医药经济报